《伤寒论》第211条原文 “发汗多,若重发汗者,亡其阳,谵语,脉短者死,脉自和者不死。” 一、经典注家集萃 1. 成无己《注解伤寒论》:汗为心之液,发汗过多会导致心阳亡失。
心是神明的主宰,心阳虚则邪气内陷,扰乱心神,因此出现谵语。
脉短是气血津液耗竭、脉道不能充盈的表现,故主死;
若脉象不短而自和,即便亡阳谵语,正气仍能恢复,故不死。
2. 柯琴《伤寒来苏集》:此条揭示了汗多亡阳的变证。
发汗已多,若再重复发汗,不仅会亡阳,还会亡阴。
阳亡则神气浮越,所以出现谵语。
但谵语有实证与虚证之分,此证因汗多液竭、心神无依而妄言,属于虚性谵语。
需以脉象判断生死:脉短者,阴阳之气不能接续,真脏脉显现,故死;
脉自和者,阴阳虽有损伤但未到离决地步,仍有恢复之机,故不死。
3. 尤怡《伤寒贯珠集》:汗多后再发汗,阳气大量外泄,故称亡阳。
阳亡则神气紊乱,因此谵语。
脉短者,阴血衰竭而阳气失去依附,脉象不能充达四肢,是阴阳离决的征象,故死;
脉自和者,阴液未枯竭,阳气虽伤但能自行恢复,故生。
此条亡阳谵语与阳明实热谵语截然不同,一虚一实,治法相差悬殊。
4. 黄元御《伤寒悬解》:发汗过多,又再次发汗,阳气随汗液外泄,故亡阳。
阳气能精微养神,阳亡则神败,因此出现谵语。
脉短者,阳气衰弱不能充达四肢,阴阳之气不能顺接,故死;
脉自和者,阳气未到败亡程度,仍可支撑,故不死。
5. 刘渡舟《伤寒论讲稿》:此条讲述误汗伤阳导致的谵语及预后,“亡其阳”是病机关键。
汗是心之液,由阳气蒸化而成,汗出过多不仅伤津液,更伤阳气。
心阳亏虚则心神失养、浮越不定,进而出现胡话(谵语)。
但这种谵语与阳明腑实谵语不同,后者为实证,声音高亢;
前者为虚证,声音低微,属“郑声”范畴。
预后需看脉象:脉“短”指仅能摸到关部,寸尺两部摸不到,说明阴阳气血严重衰竭,不能充盈脉道,预后极差(死);
脉虽弱,但寸关尺三部都能摸到且节奏均匀(自和),说明阴阳之气未完全离散,仍有救活希望(不死)。 二、多维深度解析 1. 六经辨证思维解 病机本质:此证属过汗导致的少阴病(里虚寒证),本质是阳气衰亡(亡阳)。
“谵语”辨析:此处“谵语”并非阳明实热上扰心神所致,而是心阳衰败、神不守舍的表现,其声音必然低微、内容重复(实际为郑声),与实证谵语的声高气粗、内容荒诞有本质区别。
预后判断:
脉短者死:“短脉”指脉象仅在关部可见,寸、尺两部按之无反应,是阴阳气血严重衰竭、无法充盈脉道的表现,为正气溃败、生机将绝的危象,故主死。
脉自和者不死:“自和”并非指脉象完全正常,而是指脉象虽弱,但寸、关、尺三部都能触及,且节律相对均匀,表明阴阳之气虽有损伤但未到离决程度,仍有恢复机会,故曰不死。 2. 圆运动一气周流解 汗是人体阳气蒸化津液形成的,过汗如同将圆运动系统的能量(阳)和物质(阴)同时大量抽走。 具体过程为:发汗过多、重复发汗导致阳气随汗外亡;
阳气外亡一方面使心阳衰败,进而导致心神失守、浮越不定,最终出现谵语(虚性);
另一方面使阴阳气血大虚,若气血虚到无法充盈脉道,则出现仅关部可见的脉短,进一步发展为阴阳离决、圆运动停摆,最终导致死亡;
若阴阳气血大虚但正气尚存一线,则脉象虽弱但三部皆见(自和),表明阴阳未离、圆运动虽弱未停,故不会死亡。 关键点:“脉短”意味着圆运动的能量(阳)和物质基础(阴)已枯竭到无法维持基本循环,系统即将崩溃;
“脉自和”则说明系统核心部件虽严重受损,但尚未完全报废,仍有修复可能。 3. “死证”非必死:“脉短者死”是警示预后极差,但并非意味着放弃治疗。
此证为“阴阳离决”的危候,正是需要大剂量回阳救逆、敛固元气的关键时刻。
救逆之法:若遇到此类患者,必须紧急使用大剂破格救心汤(由附子、干姜、炙甘草、高丽参、山茱萸、生龙牡、磁石组成)。
方中大量山茱萸是救阴敛阳、挽回脉势的关键药物;
附子、干姜可回阳救逆,人参能益气固脱,龙牡、磁石可镇敛浮越的神气,此法或许能力挽狂澜,使“脉短”转为“自和”。
鉴别诊断:特别告诫,务必严格区分“亡阳谵语”与“阳明谵语”,若将此种虚寒证误当作实热证而使用清下之法,患者会顷刻毙命。 4. 中医底层逻辑贯通 津血同源,气血相关:汗液由津液化生,而津液是气的载体(津能载气),因此“汗多”不仅会“亡阳”,还会“伤津”“耗气”,此证是气、阳、津、血皆伤的重症。
脉为气血之先:脉象是人体气血运行状态的直接反映,在危重时刻,脉象是判断正气存亡、预知生死吉凶的最重要依据。
治病求本:此证的“本”在于“亡阳”,治疗的核心目标是“回阳救逆”,而非见谵语就进行安神治疗。 三、临床体悟 现代临床对应 1. 休克晚期:各种原因(如心源性、脓毒性)导致的休克晚期,患者会出现意识障碍(类似谵语、郑声),脉搏细弱难以触及(脉微欲绝,甚至脉短),微循环衰竭,与本条描述的“亡阳”状态高度契合,死亡率极高。
2. 大量失液:如急性胃肠炎引发剧烈吐泻、中暑导致大汗淋漓等情况,若救治不及时,会出现循环衰竭、意识模糊、脉沉细欲绝,也属于此范畴。
3. 临终状态:许多慢性消耗性疾病、肿瘤终末期患者,阳气耗竭,会出现喃喃自语、循衣摸床(虚性谵语),脉象短而涩,是阴阳离决的征兆。 依据本条原理,将“脉短”视为启用“破格救心汤”的极限指征之一。只要有一丝生机,就应放手一搏。其方中附子用量可达到100-200g(需在严密监护下使用),山茱萸用量可达到60-120g,目的是依靠大剂量药物,强力重启濒临停止的“圆运动”,让人体生机复苏。 仲景心传 “此一条,字字千钧,是危候辨证的关键。
'亡其阳’三字,道尽病机的险恶;
'谵语’一症,点明神气的浮越;
而'脉短’与'自和’,更是决断生死的关键。
它告诫后人,面对危证,诊察脉象是首要任务。
脉象有一分和缓,就有一分生机;
脉象出现短涩无神,就需预判危亡。
但即便脉象短涩,也应竭尽全力,用重剂挽回阳气,用浓煎药液收敛正气,才不辜负医者济世活人的本心。”
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